Haftpflicht- und Kaskoschaden 1. Angaben Versicherungsnehmer Firma Name Vorname Strasse, Nr. PLZ Ort Telefon, Direkt E-Mail* 2 . Schadenereignis Schadendatum Zeit Strasse, Nr. PLZ Ort 3. Was ist passiert? (Bitte genaue Beschreibung) Was ist passiert? 4. Unfallort Ausserorts Innerorts Trocken Regen Schnee Eis Nebel Dunkel 5. Unfallschuld Halten Sie sich bzw. den Lenker Ihres Fahrzeuges für schuldig teilweise schuldig nicht schuldig Warum? 6. Wurde der Schadenfall der Polizei gemeldet Ja Nein Polizeistation Name des Beamten Vorname des Beamten 7. Versichertes Fahrzeug (eigenes) Kontrollschild-Nr. Fabrikmarke und Typ 8. Lenker des versicherten Fahrzeugs? (Angaben müssen vollständig sein, können auch nachgereicht werden) Name Vorname Strasse, Nr. PLZ Ort Telefon, Direkt Geburtsdatum Gültiger Schweizer Führerausweis Seit wann Betreffende Kategorie War der Lenker vom Halter zur Fahrt ermächtigt? Ja Nein Zweck der Fahrt Privat Beruflich Arbeitsweg 9. Zeugen Name Vorname Strasse, Nr. PLZ Ort Telefon, Direkt 10. Beschädigtes fremdes Fahrzeug (Halter) Name Vorname Strasse, Nr. PLZ Ort Telefon, Direkt Kontrollschild-Nr. Fabrikmarke und Typ Wo erfolgt die Reparatur (Firma, Adresse, Telefon) Ab wann? Ungefähre Schadenhöhe 11. Beschädigte sonstige Sachen Name Vorname Strasse, Nr. PLZ Ort Telefon, Direkt War der Geschädigte Mitfahrer? Ja Nein Wurden die Sachen gegen Entgeld befördert? Ja Nein Ist er mit dem Fahrzeughalter verwandt? Ja Nein Verwandtschaftsgrad 12. Wurden Personen verletzt? Ja Nein Name Vorname Strasse, Nr. PLZ Ort Telefon, Direkt Geburtsdatum Zivilstand Beruf Arbeitgeber Angaben zu behandelndem Arzt/Spital/Klinik Name Vorname Strasse, Nr. PLZ Ort Wo ist die Verletzte Person gegen Unfall versichert? SUVA Andere Andere 13. Beschädigung des eigenen Fahrzeuges (Noch nicht bekannte Angaben können auch später mitgeteilt werden, jedoch unbedingt vor der Durchführung der Reparatur - mind. 2 Tage vorher) Art des Schadens, Bezeichnung entwendeter Sachen 14. Wo erfolgte die Reparatur (Firma, Adressse, Telefon) Firma, Adressse, Telefon Ab wann? Ungefähre Schadenhöhe 15. Auszahlung gewünscht auf Kontoinhaber Name Bank / Geschäftsstelle Bankkonto-Nr. PC Konto-Nr. 16. Bemerkungen Bemerkungen 17. Hier können Sie der Schadenanzeigen Attachements (Beilagen) hinzufügen Klicken Sie auf "Senden" um die Meldung an MEEX Versicherungsbroker AG zu übermitteln. Vielen Dank für Ihre Eingaben, die Schadenmeldung wurde an MEEX zur Bearbeitung übermittelt!
